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98677红姐高手论坛神经内镜在神经外科的临床应用进展

发布日期:2019-10-24 00:28   来源:未知   阅读:
 

  神经内镜自20世纪初开始在临床治疗中获得运用,至今已有百年历史,且形成了相对成熟的神经内镜理论,其典型的手术包括第三脑室底造瘘术、神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术、神经内镜下显微血管神经减压术等。

  神经内镜手术有其优势与不足,优势主要体现在于:对机体创伤轻微,术中视野清晰,手术时间短,病灶切除率高,术后并发症,患者恢复快,主要问题是该术式具有局限性,无法取代全部的神经外科常规手术,且对手术操作者的技术要求较高,稍有不慎可能导致副损伤。如何充分发挥神经内镜的优势,是微创神经外科研究者的重要任务,也是促进神经内镜在神经外科有效应用的基本前提。基于此,98677红姐高手论坛该文从神经内镜的手术指征、应用范围、操作步骤、优缺点以及前景展望等几方面进行总结与阐述。

  在神经内镜的临床应用中,严格掌握手术指征非常重要。针对神经内镜手术指征的规定,现有的专业书籍尚缺乏统一定论,个别内镜相关资料略有记录,但并不全面。最初,神经内镜主要用于治疗脑积水,后期其适应症慢慢扩大。1998年,国外有研究学者初次将神经内镜手术细分为内镜神经外科、内镜辅助显微神经外科以及内镜控制显微神经外科,主要区别在于内镜神经外科手术无需使用手术显微镜,可运用神经内镜独立完成手术,且手术器械可于工作腔中操作;内镜辅助显微神经外科手术则是以内镜作为手术显微镜的辅助工具,与显微镜共同进行手术操作;内镜控制显微神经外科手术无需使用手术显微镜,主要器械为内镜照明、观察等,器械一般于工作腔外操作,不同手术方式运用于不同的神经外科疾病。神经内镜作为神经外科手术的重要辅助手段时,无明确的手术禁忌证,只要符合神经外科手术指征的均可辅以神经内镜手术治疗。

  20世纪末,神经内镜开始被运用于动脉瘤夹闭手术中。现下,神经内镜用于动脉瘤手术通常采取内镜辅助显微神经外科手术,即运用神经内镜观测动脉瘤情况,包括动脉瘤与脑组织及血管之间的关系、动脉瘤夹闭后的位置明确、是否存在误夹或夹闭不全的情况等,因此认为,神经内镜的主要用途是辅助观察。

  因为神经内镜手术要求视野清晰且具有足够的操作空间,所以神经内镜最适合用于未破裂的动脉瘤、破裂的动脉瘤但蛛网膜下腔出血已吸收等患者的手术治疗中。尤其是深部动脉瘤患者的手术治疗中,不仅能准确探查动脉瘤结构、瘤蒂所处部位以及动脉瘤后壁下暗藏的穿通支血管,还能使手术获得较为清晰的视野,可大大减少手术操作对动脉瘤临近组织、神经及血管所造成的损伤,因此可显著降低术后并发症,促进患者尽快康复。

  目前,经蝶单鼻孔入路主要采取内镜神经外科切除垂体微腺瘤的方法,操作于腔隙与孔道中。与显微镜比较,神经内镜的成像更为清晰,能够从多维护观察深部术野的侧方状况,可提高病灶的切除率,同时还能预防对垂体、邻近组织的损伤作用;直视下操作可有效止血,减少术中出血量。然而,对于较大的垂体肿瘤,尤其是瘤组织质地较硬的患者而言,影像学检查结果显示,神经内镜手术的临床疗效并不理想。巨大垂体腺瘤,尤其是鞍内肿瘤向鞍上生长较大、肿瘤偏向一侧侧或向鞍上前后方生长者,则不适合该术式。

  临床针对脑室内微小病灶的切除手术治疗时,运用神经内镜的监视系统辅助进行显微神经外科手术操作,不但可以清楚了解脑室形态、结构,还可确定脑室中病变所处的部位,能够有效预防盲目操作对机体所造成的损伤。针对脑深部病变的切除手术治疗时,神经内镜的应用能够观察并辅助切除盲区、阴影部分的残余病灶。针对不同类型的脑积水,临床上可根据不同病因选择不同术式,如第三脑室底造瘘术、透明隔造瘘术等。蛛网膜囊肿者均可行神经内镜手术治疗,且效果显著。因此,脑室系统及蛛网膜病变是神经内镜治疗的首选。

  运用神经导航为神经内镜明确手术入路,并在神经内镜辅助下进行手术操作,可充分发挥二者的协同作用,对提升手术治疗效果有明显的促进作用。在神经内镜辅助下进行锁孔入路清除颅内血肿、切除颅内深部肿瘤等操作,可达到理想的微创神经外科治疗效果。目前有学者应用神经导航技术联合神经内镜技术切除颅内深部肿瘤,取得满意效果。

  神经内镜手术在部分颅内肿瘤/血肿、脑脓肿、椎管脊髓病变等病症中的应用具有其独特的优势。将其用于治疗颅内肿瘤,常用技术为单纯内镜神经外科手术,适用于囊性颅咽管瘤/脑膜瘤、脑室内室管膜瘤、第三脑室胶样囊肿等;对于血供丰富与病症体积较大的脑肿瘤,该术式则不适用。内镜辅助显微神经外科手术能够完成鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、脑深部与核心功能区小肿瘤、听神经瘤等切除手术。

  借助神经内镜,彻底切除病灶的概率可大大提升,且对脑组织的损伤较轻微,切口小,患者术后并发症发生率较低,预后佳。然而,对于颅内血肿患者来讲,手术时间越早,效果则越佳,其治疗原则在于:尽可能地减少对血肿壁的损伤以及避免新出血,同时要尽量清除全部血肿,以达到快速降低脑组织血压的治疗效果。对于残余血肿,则一般采取放置引流管的方式给予引出,

  术后视CT等影像学检查结果,运用尿激酶溶解血凝块。脑室中的血肿,可使用双套管、双神经内镜交叉直视下给予清除,效果尚可。有研究学者认为,清理脑室中的血肿后立即行第三脑室造瘘术,可有效预防术后中脑导水管受阻而诱发梗阻性脑积水,以防二次进行脑脊液分流术。脑脓肿手术过程中,当神经内镜置入脓腔后,一般先提取部分脓液标本送检,多次冲洗后再给予吸除,为了预防感染,可向冲洗液中加入抗生素,脓肿壁常不予以处理,术后视脓液细菌培养结果以及药敏试验结果运用抗生素治疗。

  针对椎管脊髓病变患者而言,运用椎管内镜进行探查,可大大提升脊髓病变诊断的准确性。椎管纤维内经的运用,对诊断脊髓空洞症等病症也具有重要意义。神经内镜在面神经减压手术中也具有一定的运用优势,术中逐次开放小脑延髓池与桥小脑角池,可准确探查到面神经自桥延沟发出的具体位置,切开覆于其上的蛛网膜,辨别压迫血管的给予减压,可获得理想疗效。

  神经内镜手术的操作步骤基本可以归纳为:①设计手术入路;②神经内镜置入;③病灶处理;④有效止血。

  不同病灶部位所选的手术入路存在一定的差异性。幕上肿瘤主要从病灶最靠近脑表层外的体表投影穿刺。病灶位于小脑的患者,其神经外科手术时间通常较长,创伤性较大,术中出血量多,因此术前应准确定位,以离枕骨鳞部内板最近处作为颅骨钻孔部位,同时避开横窦、乙状窦等主要部位。

  超声具有立体定向特性,可将其用于术中进行定位以引导神经内镜置入。内镜套管的置入方式有两种,直接置入型与扩张型,前者将带有前端较细导引内芯的套管直接从脑皮质穿刺入工作腔,再撤出导引内芯,留置套管在工作腔中;后者先用穿刺导芯穿刺工作腔,再将套管自尾端套进导芯,慢慢扩张穿刺道,直至套管导入工作腔后才退出导芯。

  处理病灶时应预防因操作而引起出血。正常情况下,从病灶最浅处开始处理,对于质地较韧、难以切除的病灶,应先用活检钳夹碎后再切除,过程中若伤及小血管,应对则进行电凝止血。病灶处理完成后,则撤出神经内镜。整个操作,应做好脉络丛及血管的保护工作。

  当前一般采取从吸引管上通入单极电凝的电流进行凝固止血的方式。电流量应调小,以防过多碳化导致凝固无效。应于神经内镜直视下进行操作,过程中应保证视野清晰,以达到快速、有效地止血。处理小动脉出血时,必须于吸引器配合下先看清出血点再进行电凝止血,禁止盲目止血,以防烧灼血肿腔壁。对于渗出类的出血,可用吸引管将修剪成小块的止血纱从套管中推出,并压迫于出血点上。持续冲水清洁也是一种有效的止血方法,该方法还可预防新血肿形成,明确出血点,避免出现凝固时的碳化。

  神经内镜在神经外科临床应用中的优点主要体现在于:①良好的手术视野,大大地将术中空间扩展开来,以方便术者能够彻底、准确清除病灶,尤其是对于位于死角处的病灶,神经内镜的应用可大大提高切除率;②神经内镜手术骨窗小,能通过钻孔保护脑组织,采取最理想的入路方式,切口小,出血量少,且手术只在血肿腔中操作,可降低对正常脑组织的破坏性作用;③内镜直径小,不会对邻近组织构成影响,能观察穿刺道出血情况。

  尽管内镜成像质量较高,但因其为二维图像,缺少立体感,“鱼眼效应”下容易出现错觉,因此其精细成像效果较显微镜差;且具有操作空间狭小、出血后止血难度大的问题。应用神经内镜联合显微镜技术,可以取长不断,避免了单一显微镜手术时视觉范围不广泛而造成部分死角难以观察,导致肿瘤切除不全,同时也避免了单一神经内镜手术时的缺点。

  神经内镜在神经外科中具有较高的应用价值,未来还需持续研发出特殊的显微神经外科手术器械,以更好地服务于神经外科各种手术中,进而提高相关疾病的治疗效果,改善患者预后。广角神经内镜、高清摄像与显示系统等设备,均能够在很大程度上提高手术视野,促使术者更精准、细致、快速地完成手术操作;计算机自控系统能在术中实时监测患者生命体征的变化,对降低术中并发症具有重要意义。

  未来,机器人神经外科手术与多学科的综合运用,是提高神经内镜手术效果的努力方向,是神经外科发展的趋势。

  综上所述,神经内镜手术符合微侵袭的要求,是现代神经外科发展的重要方向,其目标是在保证手术效果的情况下,尽可能地降低对患者机体的损伤,减少治疗费用,缩短住院时间,降低并发症、复发率与死亡率。近年来,随着神经外科以及神经内镜等研究的不断深入,神经内镜技术在神经外科中的运用将会越来越深入、客厅里放棕竹好吗1829.cc,越来越广泛。